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人身意外伤害未达到规定的伤残程度保险公司拒赔案
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作者:上海律师事务所杜黄海律师团队  来源:上海律师法律咨询网  阅读:

原告:卢炳茂。
  原告:卢洪锋(卢炳茂之子)。
  被告:中国人寿保险公司龙岩分公司。
  原告卢洪锋经被告的保险代理人事先宣传后,于1998年8月10日填写一份“人身意外伤害保险个人投保单”,以其父即另一原告卢炳茂名义向被告投保“中保人寿卡”保险。该投保单中印有如下内容的“声明与授权”:“本人谨此代表本人及被保险人声明及同意,向贵公司(即被告)投保上述险种,对投保险种的保险条款各项规定均已了解,所填投保单各项及告知均属事实并确无欺瞒;上述一切陈述及本声明将成为签发保险合同的依据,并成为保险合同的一部分。”原告卢洪锋在该投保单被保险人一栏签名,投保人一栏上“卢炳茂”的名字系他人代签。原告卢洪锋向被告交纳了保险费100元,被告向原告卢洪锋出具了“中保人寿卡”、“中保人寿卡”保险保险单(兼保费收据)及“中保人寿卡”保险条款各一份。其中“中保人寿卡”保险保险单背面注明“公司提示:本保险合同由保险单、保险条款、声明及与本合同有关的投保单、中保人寿卡及其他约定书共同构成”。该保险单中被保险人及受益人均为原告卢洪锋。保险条款约定,保险期限一年,保险费100元;每份保险金额6万元,其中意外伤害保险金额为57000元,意外伤害急救医疗保险金额为3000元;被保险人因意外伤害,自意外伤害事故发生之日起180日内造成本保险条款附表所列二十八项残疾之一,本公司(即被告)按保险单所列明的意外伤害保险金额及该表规定的给付比例给付残疾保险金。
  1998年10月8日,原告卢洪锋在龙岩市体育中心参加龙岩市体委组织的集中训练中受伤,当即到龙岩市第一医院住院治疗至同月18日,医院诊断为“右跟腱断裂”。之后原告向被告提出索赔。1999年4月5日,原告卢洪锋经被告指定到龙岩中医院进行伤残鉴定,龙岩中医院依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》,鉴定原告卢洪锋为“右下肢七级伤残”。原告认为,原告卢洪锋伤残已达原、被告所签订的保险合同条款附表第十八项残疾程度,要求被告按此规定给付保险赔偿金57000元的30%即17100元。被告认为原告卢洪锋伤残程度未达上述规定而拒赔。双方经协商未果,原告诉至龙岩市新罗区人民法院,要求被告支付保险金额30%的赔偿金即17100元。
  被告答辩称:原告卢炳茂于1998年8月10日与其签订了人身意外伤害保险合同。合同约定被保险人(原告卢洪锋)在保险有效期内,因遭受意外伤害,自意外伤害事故发生之日起一百八十日内造成“意外伤害残疾给付比例表”中所列二十八项残疾之一,被告按保险单列明的意外伤害保险金额给付残疾保险金。原告卢炳茂当日交纳了保险费100元,保险合同当即生效。1998年10月8日,原告卢洪锋在体育训练中发生右跟腱断裂的意外伤害事故,但经鉴定未能达到保险合同规定的“自意外伤害事故发生之日起一百八十日内造成‘意外伤害残疾给付比例表’所列二十八项残疾之一的程度”,不属被告应承担赔偿的保险责任范围,故原告的诉讼请求应不予支持。
  
【审判】

  诉讼中,新罗区人民法院委托龙岩市法医鉴定中心对原告卢洪锋伤残比照“中保人寿卡”保险条款附表所列二十八项残疾进行鉴定,结论为:原告卢洪锋右踝关节功能部分障碍,未构成“中保人寿卡”保险条款中附表所列之残疾程度;根据被检者损伤情况分析,在180日内亦为足踝关节部分功能障碍,不可能完全丧失。诉讼中,原告又主张被告采用欺诈行为与其签订保险合同,且保险合同内容显失公平。
  龙岩市新罗区人民法院经审理认为:原告卢洪锋经被告中国人寿保险公司龙岩分公司保险代理人的宣传,于1998年8月10日自愿填写一份“人身意外伤害保险个人投保单”,向被告申请投保“中保人寿卡”保险,该投保单应视为原告卢洪锋向被告发出订立“中保人寿卡”保险合同的要约。被告接受该投保单后,同意原告投保,并在原告卢洪锋交纳100元保险费后于当天发给原告保险单、保险合同条款及保险凭证(即“中保人寿卡”),该行为视为被告对原告订立“中保人寿卡”保险合同要约之承诺。双方的保险合同依法成立。原告卢洪锋填写的投保单、被告出具的保险单、保险卡和保险合同条款等文件,是“中保人寿卡”保险合同书面形式组成部分。原告卢洪锋属完全民事行为能力人,根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定,其既可作为投保人,也可同时作为被保险人和受益人,故原告卢洪锋所填写的投保单中投保人虽非卢炳茂所签,但该行为并不影响保险合同的效力。原告主张被告采取欺诈行为与其签订合同且合同内容显失公平,但从原告卢洪锋在投保单中签名认可的声明与授权、原告提供的保险单背面的“公司提示”及证人证言,可说明原、被告系自愿签订保险合同,该保险合同主体合格,内容不违法,故原告的主张无充分理由和事实依据,不予采纳。原、被告所签订的“中保人寿卡”保险合同合法有效,具有法律约束力,原、被告双方均应按约履行。原告卢洪锋在体育训练时右跟腱断裂,虽属意外事故,但根据被告指定的龙岩中医院的鉴定及龙岩市法医鉴定中心的鉴定,原告卢洪锋在其受伤后180日内并未达到保险合同条款附表所定的保险责任范围内的残疾程度,即不属合同中的保险事故,故原告要求被告赔偿意外伤害残疾赔偿金17100元的诉讼请求,不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第五款、第二十二条第一款的规定,该院于1999年8月14日判决如下:
  驳回原告卢炳茂、卢洪锋要求被告中国人寿保险公司龙岩分公司赔偿意外伤害残疾赔偿金17100元的诉讼请求。
  案件宣判后,原、被告均未上诉。
  
【评析】

  本案的焦点,一是原、被告订立的保险合同是否依法成立;二是原告卢洪锋在体育训练时右跟腱断裂,保险公司是否应予以理赔。
  一、原、被告订立的保险合同是否依法成立
  保险合同的生效要件有:
  1?当事人合格。自然人作为投保人必须具有完全的行为能力,并且必须对保险标的或被保险人具有保险利益。保险人必须是依法设立的保险公司或其他保险企业。保险法第五十二条规定,投保人对下列人员具有保险利益:(1)本人(2)配偶、子女、父母(3)配偶、子女、父母以外与投保人有抚养或赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属。此外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。
  2?意思表示一致。投保人必须独立的,不受任何干涉地发出要约即填写投保单,保险人也必须真实地表达出接受或拒绝投保要约的意思,即双方当事人都应作出真实的意思表示。就人身保险而言,双方意思表示一致,就是保险人认为可以承保而接受投保人的投保单和保险费。任何一方意思表示有瑕疵,就可能影响保险合同的成立和效力。
  3?内容合法。保险条款不得违背国家法律和公共道德,不得损害社会公共利益。
  本案投保单是原告卢洪锋填写的,保险费100元也是卢洪锋交的,应认定为原告卢洪锋以其父卢炳茂作为投保人为自己投一份人身意外事故保险。因原告卢洪锋属完全民事行为能力人,根据保险法规定其对本人具有保险利益,其填写投保单和交100元保险费以及被告接受原告卢洪锋100元保险费,发给原告卢洪锋保险凭证(中保人寿卡)、保险单及保险条款的行为,均属自愿的行为,双方订立保险合同已经历了要约、承诺阶段,保险合同的条款并不违法,故双方签订的保险合同已依法成立,受法律保护,对双方当事人均具有法律约束力。
  二、原告卢洪锋体育训练时右跟腱断裂,被告是否应予以理赔
  人身保险合同是指在保险合同当事人之间以人的生命、健康或劳动能力等人身利益为保险标的而达成的协议。人身意外伤害保险是人身保险合同中的一类,并不是所有的事故保险人都愿意承保,而是保险人把自己愿意承保的事故规定在保险合同中,在该保险合同的保险期内,被保险人如发生了保险合同约定的保险责任范围内的事故,保险人就应根据合同的约定承担赔偿并给付保险金的责任。本案原告卢洪锋在保险合同的保险期内,发生了右跟腱断裂的意外事故,但因并未达到原、被告订立的保险合同中所定的保险责任范围内的残疾程度,此意外事故即不属保险合同中的保险事故,故被告无需承担保险责任。原告的诉讼请求既无合同依据又无法律依据,故不能予以支持。
  
  责任编辑按:
  在本案中,作为保险人的被告并未因投保单中的投保人卢炳茂未到场且其签名为他人代签,是被保险人卢洪锋以其父卢炳茂作为投保人为自己所投的人身意外事故保险这个事实而否定发生争议的保险合同关系,而是承认了争议的保险合同的效力,受案法院也认可了这种形式的保险合同的效力,其根本原因就在于无论是卢炳茂亲自为其子卢洪锋投保,还是卢洪锋为自己投保,或者卢洪锋假其父名义为自己投保,父对子、自己对自己均有保险利益,且以投保人名义履行了交纳保险费的基本义务,保险合同在形式上和实质上都不存在违法的问题。
  因此,争议的保险合同的效力是应当得到肯定的。
  但是,原告在依据保险合同主张了索赔的权利并作为其提起索赔诉讼的依据之后,在诉讼中又主张被告采取欺诈行为与其签订合同,且合同内容显失公平。这样的理由在法律上是合同无效、合同撤销或合同变更的理由,显然是与原告要求索赔的诉讼主张相对立的,自己在否定自己原诉讼主张的依据。这种对立关系在程序上要求原告必须放弃原来的诉讼主张,发生变更诉讼请求的问题,程序上不允许两种对立的诉讼请求同时并存,法院不可能也不应当在认可原告依据合同权利所享有的请求权的同时,又去对合同的效力进行评价。原告该诉讼主张的提出,具有否定其原诉讼主张的性质,所产生的法律问题首先是程序性的,并决定法院不能对原告前后对立的诉讼主张同时进行审理,应当明确告诉原告只能择一而诉。在实践中,既要注意增加诉讼请求和变更诉讼请求的区别,又要注意变更诉讼请求的实质内容,都会对案件的程序性问题产生影响。
  依照原告起诉主张所确立的争点,是原告卢洪锋在保险期限内所受到的人身伤害,是否达到了保险合同中所规定的应由保险人承担保险责任的某种残疾程度。原告认为已达到了附表所列的第十八项残疾程度,依据是由作为保险人的被告指定的医院作出的“右下肢七级伤残”鉴定结论。被告认为卢洪锋的伤残程度未达到规定的残疾程度。也就是说,这种人身意外伤害保险保险人承担赔偿责任的条件,不是人身意外伤害事故的发生和被保险人人身确实受到了伤害,而是伤害是否达到了附表所规定的某种残疾程度。但附表中所列的28项残疾及其程度的表述,可能是概括性的、抽象性的专业术语、概念,在发生纠纷后就面临着对这些专业术语、概念如何解释的问题。因此,对于原告来说,在诉讼上可以主张的理由应当是:一是保险人在签订保险合同时是否就这些专业术语、概念对其作了必要的、合理的解释;二是保险人事先未作必要、合理解释的,因是保险人提供的格式合同,故按照合同法对合同解释规则的规定,应作出对对方当事人有利的解释。但原告未循此来确定自己的诉讼主张,而是另提出了新的主张,这是自己在确定诉讼主张上的失误。
  被告答辩认为卢洪锋伤害未达到规定的伤残程度,可作两种理解:一是按附表规定的承担保险责任的残疾程度等级,“右下肢七级伤残”低于附表明确要求的此类伤残等级,此种情况就没有什么解释余地,不符合赔偿的条件,被告就不承担对“右下肢七级伤残”的赔偿责任。二是“右下肢七级伤残”鉴定结论错误,即卢洪锋所受伤害不应被认定为“右下肢七级伤残”,而是比此要轻的伤害。在这种情况下,由于作出鉴定结论的医院是被告指定的,被告没有充分的理由是不能要求进行重新鉴定的,即使有要求,法院也应驳回。本案未说明附表所列与卢洪锋所受伤害有关的残疾项目下程度的具体内容,就无法反映被告答辩的实质所指,似为一重大遗漏。

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